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病例资料

患者女性，15岁。既往患有哮喘。主因高热和左侧腰部疼痛6周入院。患者自述几乎每晚都会发热，家庭自测体温高达 40℃，服用退热药物有效，发热时伴有不适、疲劳和周身疼痛，无寒战、出汗，体重无明显减轻。左侧腰痛特征为为隐匿性、间歇性且无放射性、无特殊加重和缓解因素，与呕吐或排便习惯改变无关。患者否认结节病和疾病接触史，无皮疹、无呼吸急促也不存在关节疼痛或肿胀。除其父亲罹患胰腺恶性肿瘤外，无风湿病相关家族史。在详细的病史记录中，患者提到在症状出现前一周曾接触过其朋友喂养的生病的猫，猫的结局不明。

入院初步检查，体温38.7℃，心律124次/min，血压119/73mmHg，呼吸18次/min，诊室空气中氧饱和度为99%。体格检查发现肝脏肿大，肝缘位于肋缘下2cm可触及，无淋巴结肿大。其余检查未见异常。

初始实验室检查显示小细胞贫血，血沉增加（56 mm/hr），C反应蛋白（CRP）升高，降钙素原正常，轻度高补体血症（C3 1.96 g/L， C4 0.44 g/L），抗核抗体 (ANA)和抗中性粒细胞胞浆抗体 (ANCA)均为阴性。

关于结核病的进一步检查包括痰液和骨髓的抗酸杆菌涂片和聚合酶链检查（PCR）均为阴性。血液、痰液、骨髓以及尿液培养未见异常。从入院到第5日，共进行7组血液培养（需氧菌和厌氧菌），结果均为阴性。血清免疫球蛋白G（IgG）、IgM和IgA水平均正常。骨髓活检结果正常。肝肾功能、电解质、血脂和糖化血红蛋白均正常。

胸部X线检查未见异常。腹部超声检查证实存在轻度肝脾肿大，脾脏存在多个界限不清的低回声灶。腹部CT检查显示肝脏肿大，为19.5 cm，脾脏肿大，为10 × 13.5 cm并伴有多个大小不等的低密度病灶，壁无强化（图1）。

（图1 腹部CT检查）

腹部MRI检查显示肝脾肿大，多个脾脏和小的肝脏病变以及右肾病变（图2）。

（图2 腹部MRI检查）

全身PET检查显示多发性脾脏和肝脏病变高代谢（图3）。

（图3 PET FDG扫描 ）

经食管超声心动图检查未见异常。未对病变部位进行活检。

患者在入院时开始应用头孢曲松、万古霉素和美罗培南治疗。推测诊断为巴尔通体病，入院10天后，抗菌药物改为阿米卡星治疗2周，强力霉素治疗6周。

在开始阿米卡星和强力霉素治疗内脏巴尔通体病后，患者的发热和腹痛出现明显改善。治疗后CRP持续改善。两周后复查腹部MRI显示肝脾肿大伴多发性脾脏病变逐渐改善，之前的肝脏小病灶和右肾病灶已经完全消除，支持内脏巴尔通体病的诊断。

分析讨论

猫抓病（CSD）是一种传染性疾病，由由巴尔通体属细菌（主要为汉赛巴尔通体）引起，这是一种兼性胞内革兰氏阴性球菌，全球范围均有分布。CSD 的发病机制尚不清楚，可表现为局部（皮肤、局部淋巴结肿大）或全身（眼部、内脏、神经或肌肉骨骼）受累。

CSD一类良性、自限性淋巴管疾病，主要通过猫抓咬伤传播，也可通过跳蚤的叮咬传播，猫是其储存宿主。巴尔通体可引起炎性标志物升高。

CSD内脏受累比较少见，本例患者的内脏巴尔通体病在免疫功能正常的个体中更是一种罕见疾病。在成人中，只有少数免疫功能正常CSD患者出现肝脾受累。当存在相关性时，不明原因发热（FUO）的鉴别诊断需要考虑CSD。通过病史和典型的临床表现可作出疑似诊断。血清学检测如酶免疫测定和间接荧光分析有助于确诊。血清学检查阴性不能排除高度可疑病例的CSD。影像学检查是CSD内脏受累的必要手段，超声、CT和MRI可用于评估肝脏、脾脏以及肾脏受累情况，也有助于随访和评估治疗反应。

阿奇霉素联合利福平可用于治疗肝脾CSD和FUO，还可以使用利福平联合庆大霉素治疗。高剂量阿奇霉素（500mg po/iv 疗程5天）可单独用于免疫功能正常的成人患者。本例患者应用2周的阿米卡星和6周的强力霉素治疗，以潜在覆盖鹦鹉热衣原体或其他非典型感染。

由巴尔通体引体的CSD是评估不明原因发热的一个重要鉴别疾病，虽然在免疫功能正常的个体中很少见，但也可能出现肝脾受累。影像学检查结合巴尔通体血清学检查和详细的病史调查可能有助于CSD的诊断。

参考文献：

1.Sharma R, Arshad A, Sardar S, et al. (February 08, 2021) Hepatosplenic Bartonellosis in an Immunocompetent Teenager: An Atypical Presentation of Cat-Scratch Disease. Cureus 13(2): e13219.doi:10.7759/cureus.13219.

2.Shorbatli LA, Koranyi KI, Nahata MC. Effectiveness of antibiotic therapy in pediatric patients with cat scratch disease.Int J Clin Pharm, 2018 , 40(6):1458-1461.

3.齐文娟,许俊卿,赵华.等.猫抓病临床病理学观察并文献复习.临床医学研究与实践.2019.(28):10-13.